Formation - Analyse d’accident – méthode de l’arbre des causes

1. Comprendre les enjeux de l’analyse d’accident

• Définition d’un accident, d’un incident et d’un presque-accident.

• Différence entre accident du travail, événement dangereux et situation à risque.

• Objectifs d’une analyse d’accident en entreprise.

• Enjeux humains, organisationnels, réglementaires et économiques.

• Place de l’analyse d’accident dans la démarche globale de prévention.

• Limites d’une analyse centrée uniquement sur la faute ou le comportement individuel.

• Intérêt d’une approche systémique et factuelle.

2. Préparer l’analyse après un accident ou un incident

• Premières actions à mener après un événement.

• Sécurisation de la situation et préservation des éléments utiles à l’analyse.

• Identification des personnes à interroger.

• Recueil des informations disponibles : témoignages, documents, photos, procédures, consignes, équipements, environnement de travail.

• Rôle des différents acteurs : manager, référent sécurité, HSE, CSE/CSSCT, direction, salariés concernés.

• Conditions d’un recueil d’informations fiable et non culpabilisant.

• Points de vigilance dans la conduite des entretiens.

3. Recueillir et qualifier les faits

• Différence entre fait, opinion, supposition, jugement et interprétation.

• Méthodes de questionnement pour clarifier les informations.

• Reformulation et validation des faits recueillis.

• Identification des éléments techniques, humains, organisationnels et environnementaux.

• Classement des informations utiles à la construction de l’analyse.

• Erreurs fréquentes : raccourcis, biais de jugement, recherche prématurée d’un responsable, confusion entre cause et conséquence.

4. Construire l’arbre des causes

• Principe de la méthode de l’arbre des causes.

• Logique d’enchaînement des faits.

• Identification du fait ultime.

• Recherche des antécédents nécessaires.

• Construction progressive des liens de causalité.

• Représentation graphique de l’arbre.

• Vérification de la cohérence de l’analyse.

• Distinction entre causes immédiates, causes profondes et facteurs contributifs.

• Lecture collective et validation de l’arbre.

5. Identifier les causes profondes et les facteurs organisationnels

• Analyse des facteurs techniques : matériel, équipement, outils, environnement.

• Analyse des facteurs humains : gestes, perceptions, habitudes, fatigue, communication.

• Analyse des facteurs organisationnels : procédures, formation, encadrement, charge de travail, planification, maintenance, consignes.

• Analyse des facteurs environnementaux : bruit, éclairage, circulation, encombrement, coactivité.

• Identification des failles de prévention.

• Lien entre causes identifiées et mesures de prévention existantes.

• Dépassement de la logique “erreur humaine” pour rechercher les conditions ayant rendu l’accident possible.

6. Définir un plan d’actions correctives et préventives

• Différence entre action immédiate, action corrective et action préventive.

• Critères d’une action efficace : adaptée, réaliste, mesurable, suivie dans le temps.

• Hiérarchisation des actions selon le niveau de risque et l’impact attendu.

• Désignation des responsables et des échéances.

• Suivi des actions dans le temps.

• Intégration des actions dans le DUERP, le plan d’action sécurité, les causeries sécurité et les retours d’expérience.

• Communication des enseignements auprès des équipes.

• Contribution de l’analyse d’accident à l’amélioration continue.

7. Restituer l’analyse et capitaliser sur le retour d’expérience

• Présentation synthétique de l’analyse.

• Restitution auprès des équipes, de la direction ou des instances représentatives.

• Posture à adopter : prévention, objectivité, absence de culpabilisation.

• Formalisation des conclusions.

• Suivi des actions dans le temps.

• Exploitation des accidents, incidents et presque-accidents comme outils de progrès.

• Capitalisation des enseignements pour éviter la récurrence.